۱۲۱۳۹۳آذر

آنورکتال

بیماری‌های آنورکتال یک علت شایع مراجعه در شرایط مراقبت‌های اولیه هستند. شرح حال و معاینه معمولا اتیولوژی بیماری را مشخص می‌کنند. معاینه فیزیکی باید شامل مشاهده، معاینه رکتوم با انگشت و آنوسکوپی باشد. در هر بیماری آنورکتال باید به بدخیمی فکر کرد و در صورت وجود اندیکاسیون بر اساس شرح حال و معاینه، باید بدخیمی را به کمک اقدامات مقتضی رد نمود. سرطان مقعد ممکن است همراه با بیماری‌های خوش‌خیم مقعد وجود داشته باشد. وجود علایم هشدار، لزوم ارزیابی به وسیله کولونوسکوپی را نشان می‌دهد؛ این علایم هشدار عبارتند از: سن بالا، کاهش وزن، کم‌خونی فقر آهن، سابقه خانوادگی بیماری التهابی روده یا سرطان کولورکتال، و باقی ماندن خونریزی آنورکتال علی‌رغم درمان ضایعه خوش‌خیم احتمالی.

آنورکتال

آنورکتال

پروریتوس آنی
پروریتوس آنی یا خارش اطراف مقعد 5%-1% از جمعیت را مبتلا می‌سازد و دومین مشکل شایع آنورکتال پس از همورویید است. اکثر مبتلایان به این مشکل پیش از مراجعه به پزشک ابتدا به مدت 12 ماه به خوددرمانی می‌پردازند. اتیولوژی‌های پروریتوس آنی در جدول 2 فهرست شده‌اند. عفونت با کرمک در خردسالان و نیز در بزرگسالان ساکن آسایشگاه‌ها شایع است. رادیکولوپاتی لومبوساکرال می‌تواند خود را به صورت پروریتوس آنی نشان بدهد و در سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن باید به آن فکر شود. صرف‌نظر از علت پروریتوس آنی، یک چرخه معیوب احساس خارش- خاراندن- احساس خارش بیشتر توسط خود فرد ایجاد می‌شود. خاراندن باعث افزایش التهاب می‌شود که خود این امر نیاز به خاراندن را بیشتر و اجتناب‌ناپذیر می‌کند. ماهیت مزمن این پدیده با مشاهده لیکنیفیکاسیون پوست ناحیه اطراف مقعد قابل اثبات است. در درمان پروریتوس آنی باید به علت زمینه‌ای توجه کرد. پزشکان باید به بیماران در مورد رعایت بهداشت مناسب و اجتناب از پوشیدن لباس‌های تنگ و مصرف عطر، مواد رنگی و محرک‌های غذایی (خصوصا کافئین) آموزش بدهند. بیماران باید این ناحیه را خشک نگه دارند و نسبت به چرخه معیوب احساس خارش- خاراندن- احساس خارش بیشتر نیز آگاه باشند. استفاده از یک آنتی‌هیستامین آرام‌بخش مثل هیدروکسی‌زین می‌تواند باعث کاهش خارش حین خواب شود. در صورت وجود زایده‌های پوستی هموروییدی که رعایت بهداشت مناسب را دشوار می‌کنند، بیمار می‌تواند از دوش‌های سیار، دستگاه‌های اسپری‌کننده آب، نشستن در لگن آب یا توالت‌های لگنی برای تمیز کردن ناحیه استفاده کند.
در صورتی که اقدامات محافظه‌کارانه موثر نباشند، می‌توان از استروییدهای موضعی حداکثر به مدت 4-2 هفته و فقط از انواع ضعیف آن‌ها استفاده کرد تا خطر آتروفی پوست به حداقل برسد. یک کارآزمایی کوچک کاهش 68 درصدی پروریتوس آنی را با مصرف هیدروکورتیزون موضعی نشان داد. یک مطالعه کوچک دیگر به مقایسه یک صابون آنتی‌باکتریال مایع با متیل پردنیزولون موضعی (این دارو در ایالات متحده در دسترس نیست) پرداخت. هر دوی این درمان‌ها در تسکین پروریتوس آنی بیش از 90 موثر بودند و تفاوت معنی‌داری با هم نداشتند. یک کارآزمایی روی کرم کاپسایسین
006/0 (که در آمریکا با این دوز در دسترس نیست ولی می‌توان آن‌ را با اضافه کردن پارافین سفید تهیه کرد) برای پروریتوس آنی ایدیوپاتیک مزمن باعث تسکین مشکل در 31 نفر از 44 نفر در گروه درمان (در مقایسه با فقط یک نفر از 44 نفر در گروه دارونما) شد. در صورت پایدار ماندن پروریتوس آنی علی‌رغم درمان باید از این ناحیه بیوپسی گرفته شود.
درد آنورکتال
درد آنورکتال ممکن است ناشی از فیشر، آبسه، همورویید خارجی ترومبوزه، پروکتیت، سپسیس ناحیه پرینه یا پروکتالژیا فوگاکس باشد. بیماران درد ناشی از فیشر مقعد را به دفع «خرده شیشه» تشبیه می‌کنند که ممکن است با خون قرمز روشن در مدفوع همراه باشد. ممکن است معاینه فیزیکی امکان‌پذیر نباشد ولی فیشر را از طریق باز کردن آرام مقعد با دو دست می‌توان مشاهده کرد. پزشک باید بین حاد یا مزمن بودن فیشر تمایز قایل شود. فیشر حاد یعنی وجود مشکل برای مدت کمتر از 3 ماه که شبیه یک پارگی به نظر می‌رسد. فیشر مزمن یعنی باقی ماندن مشکل برای مدت حداقل 3 ماه که نمای سفت (اندوره) و فیبروتیک دارد و ممکن است با زایده پوستی یا پولیپ مقعد همراه باشد. فیشرهای مزمن به درمان طبی پاسخ مناسبی نمی‌دهند و نهایتا برای ترمیم به اسفنکتروتومی لترال اسفنکتر داخلی نیاز خواهند داشت. فیشرهایی که در خط وسط بدن واقع نشده باشند، نشانگر اتیولوژی‌های آتیپیک مثل بیماری کرون، سل، لوسمی یا عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی هستند. این فیشرها نیازمند ارجاع به فوق تخصص خواهند بود.
درمان فیشر مقعد با تجویز فیبر و نرم‌کننده‌های مدفوع، مسکن‌های موضعی و نشستن در لگن آب شروع می‌شود. پاتوفیزیولوژی این مشکل با بالا بودن تون اسفنکتر در حالت استراحت به اضافه ایسکمی نسبی قسمت خلفی خط وسط مرتبط است لذا استفاده از درمان‌های شل‌کننده اسفنکتر داخلی مقعد مفید خواهد بود. پماد نیتروگلیسرین موضعی 2/0 (داروی ترکیبی تهیه‌شده توسط داروساز) اسفنکتر را شل می‌کند و امکان التیام فیشر را فراهم می‌سازد. نیتروگلیسرین موضعی ممکن است باعث ایجاد سردردی شود که معمولا طی30 دقیقه برطرف می‌گردد. بیماران مصرف‌کننده این دارو همچنین ممکن است ندرتا دچار علایم ارتوستاتیک شوند. در یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده ثابت شد که تزریق 20 واحد بوتاکس به اسفنکتر داخلی مقعد برای درمان فیشر مقعد نسبت به نیتروگلیسرین موضعی ارجح است (کلا 100 بیمار، میزان التیام پس از 2 ماه 92 در مقابل 70). بی‌اختیاری گذرا در دفع گاز تنها عارضه جانبی این روش محسوب می‌شود. سایر مطالعات نتایج مطلوبی را با استفاده از بلوکرهای کانال کلسیم با دوز پایین از قبیل دیلتیازم موضعی 2 و نیفدیپین موضعی 5/0 یا عوامل شل‌کننده اسفنکتر مقعد از قبیل بتانکول 1/0 نشان داده‌اند. تمامی این داروها نیازمند ترکیب و تهیه توسط داروساز هستند. فیشر مقعد اغلب عود می کند که در این صورت ممکن است به اسفنکتروتومی اسفنکتر داخلی نیاز داشته باشد.
پروکتالژیا فوگاکس یک احساس درد شدید و ناگهانی در رکتوم است که چند ثانیه تا چند دقیقه طول می‌کشد. این درد اسپورادیک است و هیچ عامل محرکی ندارد. علت آن می‌تواند اسپاسم اسفنکتر داخلی مقعد باشد. درمان‌های مختلفی برای این مشکل پیشنهاد شده که عبارتند از: بنزودیازپین‌ها، بوتاکس، انفوزیون وریدی لیدوکایین، تحریک عصب ساکرال و بلوک عصب پودندال. با این حال شواهد اندکی در حمایت از اثربخشی این درمان‌ها وجود دارد.
هموروییدهای ترومبوزه در صورتی که کمتر از 72 ساعت از شروع علایم آن‌ها گذشته باشد، از طریق هموروییدکتومی درمان می‌شوند؛ در غیر این صورت انجام هموروییدکتومی ممکن است بیش از آن که باعث تسکین شود، ناراحتی ایجاد کند. در صورتی که علایم بیمار 72 ساعت یا بیشتر طول کشیده باشد، نرم‌کننده‌های مدفوع و نشستن در لگن آب باعث تسکین علایم خواهد شد. هر گونه توده یا ضایعه دارای ظاهر مشکوک باید بیوپسی یا به فوق تخصص ارجاع شود. پزشکان خانواده باید همواره شکی قوی به سرطان‌های مقعد داشته باشند.
پروکتیت به صورت احساس ناراحتی در رکتوم، زورپیچ، ترشح چرکی، درد شکم و احساس فوریت در دفع تظاهر می‌کند. اتیولوژی این مشکل می‌تواند عفونی (مثلا ویروس هرپس سیمپلکس، گنوره، کلامیدیا و HIV/ ایدز)، التهابی یا ثانویه به پرتودرمانی یا ایسکمی باشد. یک بیمار مبتلا به دیابت یا الکلیسم که دچار درد، سپسیس، کرپیتاسیون، تاول یا سفتی در ناحیه پرینه شده ممکن است به گانگرن فورنیه مبتلا شده باشد که یک اورژانس پزشکی است و به درمان آنتی‌بیوتیکی و دبریدمان فوری نیاز دارد.
توده‌های آنورکتال

توده آنورکتال

توده آنورکتال

کوندیلوما، آبسه، پولیپ، پرولاپس، همورویید یا سرطان مقعد می‌توانند خود را به صورت توده آنورکتال نشان بدهند. وجود یک توده تِندِر با شروع بی‌سروصدا و بدتر شدن پیشرونده که درد آن با دفع بدتر نمی‌شود، می‌تواند نشان‌دهنده آبسه باشد. این بیماران ممکن است از خروج چرک شکایت داشته باشند. شروع حاد درد و وجود یافته‌های حداقلی در معاینه باید شک به آبسه‌های داخل اسفنکتر یا آبسه‌های عمقی خلف مقعد را برانگیزد؛ چنین آبسه‌هایی باید فورا جراح مورد رسیدگی قرار بگیرند تا از ایجاد سپسیس یا آبسه‌های پرعارضه‌‌تر جلوگیری شود. آبسه اطراف مقعد را می‌توان در مطب و به وسیله بی‌حسی موضعی به آسانی تخلیه کرد. غالبا پس از تخلیه آبسه دیگر نیازی به مصرف آنتی‌بیوتیک نخواهد بود. بیماران دچار سرکوب ایمنی یا مبتلا به دیابت ممکن است به بستری شدن در بیمارستان و دریافت آنتی‌بیوتیک وریدی نیاز داشته باشند.
پرولاپس رکتوم عبارت است از بیرون زدن کامل کل لایه‌های رکتوم از مقعد در حین زور زدن. از آن‌جا که این مشکل بر اثر ضعیف شدن حمایت لگنی ایجاد می‌شود، بیماران غالبا به صورت همزمان دچار رکتوسل، سیستوسل یا پرولاپس سایر اعضای لگن نیز هستند. درمان این مشکل با جراحی است.
کوندیلوما (زگیل‌های مقعدی- تناسلی) به راحتی با مشاهده قابل تشخیص هستند. در این بیماران باید میزان وسعت درگیری از طریق معاینه واژن با اسپکولوم یا آنوسکوپی مشخص شود. بیوپسی فقط در صورتی نیاز است که بیمار دچار نقص ایمنی باشد یا نماهای آتیپیک از قبیل زخم، پیگمانتاسیون، ثابت شدن به اعضای زیرین، رشد سریع یا عدم پاسخ به 3 دوره درمان وجود داشته باشد. در این بیماران ممکن است سایر بیماری‌های آمیزشی نیز وجود داشته باشند که بررسی از نظر آن‌ها ضرورت دارد. بیماران زن باید تحت پاپ اسمیر نیز قرار بگیرند. درمان‌های متعددی برای زگیل‌های مقعدی- تناسلی وجود دارد اما شواهد موجود برای اثبات برتری هر کدام از آن‌ها بر دیگری ناکافی هستند. میزان عوارض جانبی، شکست درمان و عود در مورد تمامی این درمان‌ها قابل ملاحظه است. محل و اندازه کوندیلوما بر تعیین روش درمان آن موثر است: برداشت جراحی، تخریب فیزیکی یا شیمیایی، یا درمان‌های تعدیل‌گر ایمنی. بیماران مبتلا به ضایعات بسیار بزرگ باید به جراح ارجاع شوند. درمان در مطب شامل کاربرد موضعی اسید تری‌کلرواستیک 90%-80% یا پودوفیلین، کرایوتراپی یا درمان به وسیله لیزر است. درمان در منزل به وسیله پودوفیلوتوکسین یا ایمی‌کیمد انجام می‌گیرد. اسید تری‌کلرو استیک تنها درمان موضعی است که برای مصرف در زنان باردار تایید شده است.
فیستول‌های آنورکتال
در هر بیمار دچار ترشح، درد، تورم یا خونریزی از مقعد باید به وجود فیستول شک کرد. در معاینه فیزیکی ممکن است ترشح خودبه‌خودی یا با فشار انگشت، یک سینوس باز، بافت گرانولاسیون یا یک ضایعه شبیه طناب در لمس وجود داشته باشد. در صورت عدم تحمل معاینه با انگشت توسط بیمار به بی‌حسی نیاز خواهد بود. فیستول‌ها در صورت وجود هر یک از این خصوصیات کمپلکس محسوب می‌شوند: وجود مجرای قدامی، وجود مجاری متعدد، عبور از بیش از 50 اسفنکتر خارجی مقعد، یا عود کردن. بیماری کرون، ترومای مامایی یا پرتودرمانی موضعی می‌توانند خطر ایجاد فیستول‌های آنورکتال را افزایش دهند. خطر ایجاد بی‌اختیاری پس از درمان در موارد کمپلکس فیستول زیاد است. یک رویکرد منطقی برای بیماران کم‌خطر مبتلا به فیستول‌های ساده، امتحان کردن درمان‌های حمایتی از قبیل نشستن در لگن آب، رژیم غذایی پرفیبر، و مسکن است. فیستول‌هایی که خوب نمی‌شوند، فیستول‌های کمپلکس و کسانی که عوامل خطر کمپلکس شدن را دارند، باید به جراح ارجاع شوند. پیش از هر گونه درمان جراحی مجرای فیستول باید به دقت مشخص شود. معاینه تحت بیهوشی همراه با MRI یا سونوگرافی دقتی نزدیک به 100 را برای طبقه‌بندی فیستول‌ها فراهم می‌کنند.
خونریزی آنورکتال
خونریزی آنورکتال می‌تواند ناشی از همورویید، فیشر، پولیپ، بیماری دیورتیکولی، بیماری التهابی روده (IBD) یا سرطان کولورکتال باشد. تمامی خونریزی‌های آنورکتال باید ارزیابی گردند و علت آن‌ها تشخیص داده شود. کولونوسکوپی در بیمارانی اندیکاسیون دارد که یکی از شرایط زیر را داشته باشند: خونریزی توجیه‌نشده، خونریزی پایدار علی‌رغم درمان، علایم یا نشانه‌های سیستمیک همراه (مثل کاهش وزن یا کم‌خونی فقر آهن)، سن بالای 40 سال، و سابقه خانوادگی سرطان کولورکتال.
هموروییدها شایع‌ترین علت خونریزی آنورکتال هستند ولی می‌توانند خود را به صورت خارش یا توده در معاینه نشان بدهند. هموروییدهای داخلی در بالای خط دندانه‌ای (dentate line) و هموروییدهای خارجی در پایین این خط ایجاد می‌شوند. هموروییدهای داخلی بر اساس میزان پرولاپس به صورت درجات 4-1 طبقه‌بندی می‌شوند (جدول 3). افزایش دریافت مایعات و فیبر باید اولین قدم درمانی برای هموروییدهای علامت‌دار باشد. یک مرور کاکرین نشان داد که استفاده از مکمل‌های فیبری با 53 کاهش خطر خونریزی یا علایم پایدار همراه است. هموروییدهای خارجی دردناک را می‌توان به وسیله مسکن‌ها و استروییدهای موضعی درمان کرد. درمان هموروییدهای پایدار درجه 3-1 توسط متخصص و با استفاده از انداختن بند لاستیکی، اسکلروتراپی یا انعقاد با پرتوهای مادون قرمز انجام می‌شود. انداختن بند لاستیکی موثرترین روش درمان است. هموروییدکتومی در مقایسه با انداختن بند لاستیکی، میزان عود هموروییدهای درجه 3 را کاهش می‌دهد اما خطر عوارض و درد را بیشتر می‌کند. بهترین درمان برای هموروییدهای درجه 4 هموروییدکتومی است. هموروییدوپکسی با بست (staple) یک روش جایگزین با درد کمتر است ولی با میزان عود بالاتری همراهی دارد.
سفت‌شدگی و بی‌اختیاری مدفوع

آنورکتال

آنورکتال

سفت‌شدگی مدفوع (fecal impaction) به معنای انسداد نسبی یا کامل کولون به وسیله مدفوع سفت و خشک است. این مشکل خود را به صورت یبوست یا بی‌اختیاری سرریزی (overflow incontinence) نشان می‌دهد. تقریبا 1 از بیماران سالمند بستری در بیمارستان و
13 مبتلایان به آسیب‌های نخاعی دچار سفت‌شدگی مدفوع می‌شوند. اتیولوژی‌های این مشکل عبارتند از: رژیم غذایی (دریافت فیبر کم)، متابولیک (هیپوتیروییدی)، اثرات داروها (مصرف مخدر) و عصبی (آسیب‌های نخاعی). تشخیص سفت‌شدگی مدفوع با وجود شرح حال یبوست یا بی‌اختیاری سرریزی، یافته‌های معاینه شکم و معاینه رکتوم با انگشت، و رادیوگرافی شکم مسجل می‌شود. علایم هشدار عبارتند از: تب، اسهال خونی، و بالا بودن شمار گلبول‌های سفید که می‌توانند مطرح‌کننده عفونت یا دیورتیکولیت باشند. درمان عبارت است از: داروهای خوراکی، انما، شیاف، و خارج کردن با دست. مصرف خوراکی پلی‌ اتیلن گلیکول به اضافه یک محلول الکترولیتی با میزان پاسخ‌دهی 89 همراه است.
بی‌اختیاری مدفوع عبارت است از دفع غیر ارادی محتویات روده که می‌تواند به صورت جدی باعث شرم و انزوای اجتماعی شود. تقریبا 2 از جمعیت عمومی سالمندان و 21 از ساکنان خانه‌های سالمندان دچار بی‌اختیاری مدفوع هستند. بی‌اختیاری مدفوع از نظر بالینی به سه دسته سرریزی (ثانویه به سفت‌شدگی مدفوع)، ذخیره‌ای (ثانویه به کاهش ظرفیت کولون یا رکتوم)، یا رکتواسفنکتریک (آسیب ساختاری یا عصبی به اسفنکتر مقعد) تقسیم می‌شود. پزشکان باید از بیماران در مورد وجود علایم احساس پُری رکتوم یا احساس فوریت در دفع سوال کنند. مبتلایان به بی‌اختیاری مدفوع ممکن است دچار بی‌اختیاری ادرار نیز باشند که به آن نیز باید رسیدگی شود. با اخذ شرح حال می‌توان سوء مصرف مسهل‌ها یا سایر داروهای مرتبط با اسهال را کنار گذاشت. با بررسی سوابق طبی و جراحی می‌توان آسیب یا اختلال عملکرد اسفنکتر مقعد را مشخص کرد (مثلا سابقه حوادث عروقی مغز، فتق دیسک مهره‌ای، جراحی رکتوم یا آسیب اسفنکتر مقعد در حین زایمان واژینال).
درمان بی‌اختیاری مدفوع، اتیولوژی زمینه‌ای آن را هدف می‌گیرد. درمان برای مبتلایان به زوال عقل با برداشتن موانع فیزیکی برای توالت رفتن فرد و اجرای یک برنامه منظم دفع شروع می‌شود. سفت‌شدگی مدفوع در صورت وجود باید درمان شود. بیوفیدبک و داروهای ضد اسهال از قبیل لوپراماید نیز می‌توانند مفید باشند. در صورت وجود بی‌اختیاری مقاوم به درمان‌های محافظه‌کارانه یا وجود شواهد آسیب یا اختلال عملکرد اسفنکتر (مثلا بریده شدن عضلات اسفنکتر، پرولاپس رکتوم یا درهم‌رفتگی روده [intussusception]) بیمار باید به جراح ارجاع داده شود. گزینه‌های درمان جراحی برای بی‌اختیاری مدفوع عبارتند از: ترمیم اسفنکتر با همپوشانی، بازسازی کامل کف لگن، یا با احتمال کمتر استفاده از اسفنکترهای مصنوعی مقعد. شواهد مربوط به اثربخشی درمان‌های جراحی ناکافی هستند و احتمالا درمان بهینه شامل ترکیبی از جراحی و درمان‌های غیر جراحی خواهد بود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۱، دکتر یاسر مالی