ویتامین ب12  Vitamin B12 (Cyanocobalamin)    
Vitamin B12 (Cyanocobalamin) ویتامین ب12 موارد و مقدار مصرف:
موارد و مقدار مصرف
الف) درمان کمبود ويتامين B12 به هر علتي ، به جز اختلال در جذب ناشي از کم‌خوني پرنيسيوز يا بيماري گوارشي.
بزرگسالان: مقدار mcg/day 30 به مدت 10-5 روز بر حسب شدت کمبود ويتامين، از راه زيرجلدي يا عضلاني تزريق مي‌شود.
مقدار نگهدارنده 200-100 ميکروگرم است که هر ماه از راه عضلاني تزريق مي‌شود. براي پيشگيري بعدي، تغذيه مناسب و مصرف مکمل‌هاي ويتامين B12 توصيه مي‌شود.
كودكان: مقدار mcg/day 100 از راه زير جلدي يا عضلاني تا رسيدن به مقدار 5-1 ميلي گرم بر حسب شدت كمبود.
مقدار نگهدارنده حداقل 60 ميکروگرم است که هر ماه از راه عضلاني يا زيرجلدي تزريق مي‌شود. براي پيشگيري بعدي، تغذيه مناسب و مصرف مکمل‌هاي ويتامين B12 توصيه مي‌شود.
ب) درمان کم‌خوني پرنيسيوز يا اختلال در جذب ويتامين B12.
بزرگسالان: ابتدا مقدار mcg/day 1000-100 به مدت دو هفته و سپس مقدار 1000-100 ميکروگرم هر ماه براي تمام عمر تزريق عضلاني مي‌شود. در صورت وجود مشکلات نورولوژيک، بعد از درمان اوليه، مقدار 1000-100 ميکرو‌گرم هر دو هفته يک بار، قبل از شروع برنامه درماني ماهانه تزريق عضلاني مي‌شود.
کودکان: مقدار 5000-1000 ميکروگرم طي دو هفته يا بيشتر در مقادير 100 ميکرو‌گرمي تزريق عضلاني يا زير جلدي مي‌شود. سپس، مقدار 60 ميکروگرم هر ماه براي تمام عمر تزريق عضلاني يا زير جلدي مي‌شود.
پ) وجود اسيد متيل مالونيک در ادرار (methylmalonic aciduria).
نوزادان: مقدار mcg/day 1000 به مدت 11 روز تزريق عضلاني مي‌شود. مصرف پروتئين نيز بايد محدود شود.
ت) مصرف در آزمون شيلينگ.
بزرگسالان و کودکان: مقدار 1000 ميکروگرم به صورت مقدار واحد تزريق عضلاني مي‌شود.
مكانيسم اثر
ويتامين B12 در بافت‌ها به کوآنزيم B12 تبديل مي‌شود که براي تبديل متيل ـ مالونات به سوکسينات و ساخت متيونين از هوموسيستين ضروري است؛ اين واکنش به فولات نيز نياز دارد. بدون کوآنزيم B12، کمبود فولات نيز بروز مي‌کند. هم‌چنين ويتامين B12 با متابوليسم چربي و کربوهيدرات و ساخت پروتئين ارتباط دارد. به نظر مي‌رسد سلول‌هايي که داراي تقسيم سلولي سريع هستند (مانند سلول‌هاي اپي‌تليال ، مغز استخوان و سلول‌هاي ميلوئيد) بيشترين نياز را به ويتامين B12 دارند.
کمبود ويتامين B12 ممکن است سبب بروز کم‌خوني مگالوبلاستيک ، ضايعات گوارشي و آسيب نورولوژيک شود. اين موارد با عدم توانايي در ايجاد ميلين و به دنبال آن، تخريب تدريجي اکسون عصب شروع مي‌شوند. تزريق ويتامين B12 نشانه‌هاي کم‌خوني مگالوبلاستيک و علائم گوارشي کمبود ويتامين B12 را به‌طور کامل برطرف مي‌سازد.
جذب: بعد از تزريق عضلاني و زير جلدي از محل تزريق به سرعت جذب مي‌شود. حداکثر غلظت پلاسمايي اين دارو طي يک ساعت حاصل مي‌شود.
پخش: در کبد، مغز استخوان و ساير بافت‌ها، از جمله جفت، انتشار مي‌يابد. در هنگام تولد، غلظت ويتامين B12 در نوزادان 5-3 برابر مادران آنها است. در شير ترشح مي‌شود و غلظت آن در شير تقريباً معادل غلظت آن در سرم مادر است.
متابوليسم: در کبد متابوليزه مي‌شود.
دفع: در افراد سالم که ويتامين B12 را تنها از طريق تغذيه دريافت مي‌کنند، حدود 8-3 ميکروگرم از اين ويتامين در روز در دستگاه گوارش و عمدتاً از راه صفرا ترشح مي‌شود و تنها حدود يک ميکروگرم آن بازجذب مي‌شود.
معمولاً در روز کمتر از 0.25 ميکروگرم از طريق ادرار دفع مي‌شود. اگر ويتامين B12 بيش از گنجايش پيوند آن در پلاسما ، کبد و ساير بافت‌ها مصرف شود، در خون آزاد خواهد بود تا از طريق ادرار دفع شود.
موارد منع مصرف و احتياط:
اثر بر آزمايشهاي تشخيصي
ويتامين B12 ممکن است موجب بروز نتايج مثبت کاذب براي آنتي‌بادي‌هاي فاکتور داخلي (که در خون نيمي از بيماران مبتلا به کم‌خوني پرنيسيوز وجود دارد) شود.
مصرف متوترکسات، پيريمتامين و اکثر داروهاي ضد عفوني‌کننده، نتايج اندازه‌گيري مقدار ويتامين B12 در خون را بي‌اعتبار مي‌سازد.
تداخل دارويي:
عوارض جانبي
قلبي- عروقي: ادم ريوي، نارسايي احتقاني قلب (در اوايل درمان)، ترومبوز محيطي.
پوست: خارش، گزانتم گذرا، کهير.
چشم: آتروفي شديد اعصاب در بيماران مبتلا به بيماري جذام.
دستگاه گوارش: اسهال خفيف و گذرا.
خون: پلي‌سايتمي‌ورا.
موضعي: درد در محل تزريق.
ساير عوارض: شوک آنافيلاکتيک و مرگ، احساس تورم در تمام بدن، کمي پتاسيم خون.
مسموميت و درمان
اين ويتامين حتي با مصرف مقادير زياد معمولاً غير سمي است.
مکانيسم اثر:
موارد منع مصرف و احتياط
موارد منع مصرف : حساسيت مفرط به کبالت، ويتامين B12 يا هر يک از اجزاي اين فرآورده (انجام آزمون داخل پوستي توصيه مي‌شود)، آتروفي ارثي عصب بينايي (بيماري Laber) (آتروفي عصب بينايي به عنوان يک اثر جانبي دارو گزارش شده است).
موارد احتياط : افراد مستعد ابتلاي به نقرس (خطر تخريب اسيد نوکلئيک افزايش مي‌يابد)، بيماري قلبي (خطر افزايش حجم خون وجود دارد).
بعد از شروع درمان با ويتامين B12، غلظت سرمي پتاسيم اندازه‌گيري شود تا از بروز کمي کشنده پتاسيم خون جلوگيري شود.
فارماكوكينتيك:
تداخل دارويي
مصرف همزمان با آمينوگليکوزيدها، کولشي‌سين، فرآورده‌هاي پيوسته رهش پتاسيم، اسيد آمينوساليسيليک و املاح آن، داروهاي ضد تشنج، تحريک روده کوچک توسط کبالت و مقادير زياد فرآورده‌هاي حاوي الکل زياد، جذب ويتامين B12 را کاهش مي‌دهد.
مقادير زياد اسيد آسکوربيک نبايد طي يک ساعت قبل و بعد از مصرف ويتامين B12 مصرف شود، زيرا اسيد آسکوربيک ممکن است ويتامين B12 را تخريب کند.
در بيماران مبتلا به کم‌خوني پرنيسيوز ممکن است جذب ويتامين B12 و ترشح فاکتور داخلي افزايش يابد.
ويتامين B12 و کلرامفنيکل نبايد به‌ طور همزمان مصرف شوند، زيرا ممکن است پاسخ هماتوپوئيتيک مورد نظر خنثي شود. پيگيري دقيق پاسخ هماتولوژيک و درمان جايگزين ضروري است.
اشكال دارويي:
اشكال دارويي:
Injection: 100 mcg/ml, 1ml, 1000 mcg/ml, 1ml
اطلاعات دیگر:
طبقه‌بندي فارماكولوژيك: مکمل.
طبقه‌بندي درماني: ويتامين (محلول در آب).
طبقه‌بندي مصرف در بارداري: رده A (در صورت مصرف‌ بيش‌ از مقدار مجاز روزانه، رده C)
نکات قابل توصيه به بيمار
1- داشتن برنامه غذايي متعادل بسيار مهم است. براي جلوگيري از گسترش تخريب ترکيبي تحت حاد، از اسيد فوليک به جاي ويتامين B12 (براي جلوگيري از کم‌خوني) استفاده نکنيد.
2- از کشيدن سيگار خودداري کنيد، زيرا به نظر مي‌رسد ميزان نياز به ويتامين B12 را افزايش مي‌دهد.
3- بروز عفونت يا بيماري را به پزشک اطلاع دهيد، زيرا نياز به مصرف ويتامين B12 ممکن است افزايش يابد.
4- بيماران مبتلا به کم‌خوني پرنيسيوز، بايد درمان با ويتامين B12 را براي تمام عمر ادامه دهند تا از برگشت نشانه‌هاي بيماري و خطر آسيب برگشت‌ ناپذير طناب نخاعي جلوگيري شود.
مصرف در كودكان: بي‌ضرري و اثربخشي مصرف ويتامين B12 در کودکان ثابت نشده است. مقدار مصرف مجاز براي کودکان mcg/day 0.5-2 است.
مصرف در شيردهي: ويتامين B12 با غلظتي تقريباً معادل غلظت اين ويتامين در خون مادر در شير ترشح مي‌شود. مقدار مصرف توصيه شده در دوران شيردهي mcg/day 4 است.
ملاحظات اختصاصي
1- براي تشخيص سوء تغذيه در بيمار، کسب اطلاع در مورد سابقه تغذيه و مصرف دارو از جمله مصرف فرآورده‌هاي حاوي الکل، ضروري است.
2- محلول تزريقي ويتامين B12 نبايد با محلول دکستروز ، محلول‌هاي قوي قليايي يا اسيدي يا مواد اکسيدکننده و احيا کننده مخلوط شود، زيرا ممکن است با تزريق وريدي آنها واکنش‌هاي آنافيلاکتيک بروز کنند. سازگاري محلول‌هاي تزريقي بايد بررسي شود.
3- علائم حياتي بيماران مبتلا به بيماري قلبي و بيماراني که ويتامين B12 تزريقي مصرف مي‌کنند، پيگيري شود. نشانه‌‌هاي بروز ادم ريوي (که ممکن است در اوايل درمان بروز کند) بررسي گردند.
4- بيماراني که سابقه حساسيت يا استعداد حساسيت به ويتامين B12 دارند، قبل از شروع درمان با مقداري آزمايشي که به‌طور زيرپوستي تزريق مي‌شود، مورد آزمون قرار گيرند. حساسيت به ويتامين B12 ممکن است تا هشت سال بعد از درمان بروز کند.
5- پاسخ درماني به اين ويتامين طي 48 ساعت بروز مي‌کند که اين پاسخ از طريق معيارهاي آزمايشگاهي و اثر بر روي خستگي، نشانه‌هاي گوارشي، بي‌اشتهايي، رنگ ‌پريدگي، التهاب زبان، بد طعم شدن گوشت براي بيمار، تنگي نفس ناشي از فعاليت بدني، طپش قلب ، تخريب نورولوژيک (پارستزي، کاهش حس ارتعاش و موقعيت و رفلكس‌هاي عمقي، عدم تعادل اعضاي بدن)، رفتار سايکوتيک، فقدان حس بويايي و اختلالات بينايي مشخص مي‌شود.
6- پاسخ درماني به ويتامين B12 ممکن است در صورت وجود عفونت ، اورمي، کمبود اسيد فوليک يا آهن يا مصرف همزمان داروهايي که داراي اثر کاهنده فعاليت مغز استخوان هستند، مختل شود. مقادير زياد ويتامين B12 ممکن است کم‌خوني مگالوبلاستيک ناشي از کمبود فولات را بهبود بخشد.
7- انتظار مي‌رود تعداد رتيکولوسيت‌ها طي 4-3 روز افزايش يابد و طي 8-5 روز به حداکثر برسد و سپس، هم‌چنان‌که تعداد گلبول‌هاي قرمز و ميزان هموگلوبين تا حد طبيعي افزايش مي‌يابد (طي 6-4 هفته)، تعداد رتيکولوسيت‌ها کاهش مي‌يابد.
8- غلظت پتاسيم در طول 48 ساعت اول، به‌ خصوص در بيماران مبتلا به کم‌خوني پرنيسيوز يا کم‌خوني مگالوبلاستيک، پيگيري شود. مصرف فرآورده‌هاي مکمل پتاسيم ممکن است ضروري باشد. دستيابي به روند طبيعي اريتروپوئيز، نياز گلبول‌هاي قرمز به پتاسيم را افزايش مي‌دهد و ممکن است موجب بروز کمي کشنده پتاسيم در اين بيماران گردد.
9- بيماران مبتلا به اختلالات خفيف نورولوژيک محيطي ممکن است به‌طور همزمان به فيزيوتراپي پاسخ دهند. آسيب‌هاي نورولوژيک که بعد از 18-12 ماه درمان بهبود نمي‌يابند، معمولاً برگشت‌ناپذير تلقي مي‌شوند. کمبود شديد ويتامين B12 که به مدت سه ماه يا طولاني‌تر باقي بماند، ممکن است موجب تخريب هميشگي طناب نخاعي شود.
10- وضعيت هماتولوژيک بيمار در طول زندگي وي به‌طور دوره‌اي پيگيري گردد.