کوتريموکسازول  CO-Trimoxazole    
CO-Trimoxazole کوتريموکسازول موارد و مقدار مصرف:
موارد و مقدار مصرف
الف) عفونت‌هاي مجاري ادرار و شيگلوز.
بزرگسالان: مقدار 800 ميلي‌گرم سولفامتوكسازول و 160 ميلي‌گرم تري‌متوپريم، هر 12 ساعت، به مدت 14-10 روز در عفونت‌هاي مجاري ادرار و به مدت پنج روز در شيگلوز مصرف مي‌شود. يا mg/kg/day 10-8 (بر اساس تري‌متوپريم)، وريدي، در 2 تا 4 دوز منقسم برابر به مدت 14 روز (5 روز براي شيگلوز) مصرف مي‌شود. حداكثر مقدار مصرف mg 960 مي‌باشد.
كودكان: مقدار mg/kg 8 تري‌متوپريم و mg/kg 40 سولفامتوكسازول در دو مقدار منقسم، هر 12 ساعت، به مدت 10 روز براي عفونت‌هاي مجاري ادرار و پنج روز براي شيگلوز مصرف مي‌شود.
ب) عفونت گوش مياني.
كودكان بزرگتر از 2 ماه: مقدار mg/kg 8 تري‌متوپريم و mg/kg 40 سولفامتوكسازول در دو مقدار منقسم، هر 12 ساعت، به مدت 10 روز مصرف مي‌شود.
پ) پروفيلاكسي اوليه در برابر توكسوپلاسموز در بيماران مبتلا به عفونت HIV.
بزرگسالان و نوجوانان: mg 160 تري‌متوپريم و mg 800 سولفامتوكسازول خوراكي در روز.
كودكان: mg/m2 150 (از تري‌متوپريم) خوراكي در دو دوز منقسم، روزانه مصرف مي‌شود.
ت) پنومونيت ناشي از پمنوموسيستيس ژيرووسي (pneumocystis jiroveci).
بزرگسالان و كودكان بزرگتر از 2 ماه: mg/kg/day 20-15 تري‌متوپريم و mg/kg/day 100 سولفامتوكسازول خوراكي در دوزهاي منقسم هر 6 ساعت به مدت 14 تا 21 روز.
ث) اسهال مسافران.
بزرگسالان: mg 160 تري‌متوپريم و mg 800 سولفامتوكسازول خوراكي هر 12 ساعت به مدت 5 روز.
ج) برونشيت مزمن.
بزرگسالان: مقدار 160 ميلي‌گرم تري‌متوپريم و 800 ميلي‌گرم سولفامتوكسازول، هر 12 ساعت، به مدت 14 روز مصرف مي‌شود.
مصرف در نارسايي كليوي (شكل تزريقي).
مقدار و فواصل مصرف در بيماران مبتلا به نارسايي عملكرد كليوي بايد بر اساس ميزان نارسايي، شدت عفونت و حساسيت ارگانيسم تنظيم شود.
موارد منع مصرف و احتياط:
موارد منع مصرف و احتياط
موارد منع مصرف: آنمي مگالوبلاستيك ناشي از كمبود فولات، حساسيت مفرط شناخته شده نسبت به سولفوناميدها (يا هر دارويي كه حاوي گوگرد باشد، مانند تيازيدها، فوروسمايد و داروهاي خوراكي پايين‌آورنده قند خون) يا به تري‌متوپريم، نارسايي شديد كبدي يا كليوي يا پورفيري، اواخر بارداري و در دوران شيردهي و كودكان زير 2 ماه.
موارد احتياط : اختلالات خفيف تا متوسط كار كبد يا كليه، انسداد ادراري (به دليل خطر تجمع دارو)، آلرژي‌هاي شديد، آسم، ديسكرازي خوني و كمبود فولات يا گلوكز-6- فسفات دهيدروژناز (G6PD).
عوارض جانبي:
عوارض جانبي
اعصاب مرکزي : سردرد، افسردگي، تشنج، توهم.
پوست: اريتم مولتي فورم (سندرم استيونس - جانسون)، بثورات فراگير پوست، نكروليز قشر خارجي پوست، درماتيت فلسي، حساسيت به نور، كهير، خارش و پتشي.
دستگاه گوارش: تهوع، استفراغ، اسهال، درد شكمي، بي‌اشتهايي، التهاب مخاط دهان.
ادراري ـ تناسلي: نفروز سمي همراه با اوليگوري و آنوري، كريستالوري و هماچوري.
خون: آگرانولوسيتوز، كم خوني آپلاستيك، كم خوني مگالوبلاستيك، ترومبوسيتوپني، لكوپني، كم خوني هموليتيك.
كبدي: يرقان.
ساير عوارض: حساسيت مفرط، بيماري سرم، تب ناشي از دارو، آنافيلاكسي.
توجه : بيماران مبتلا به AIDS بيشتر از سايرين در معرض تمام عوارض جانبي اين دارو، بخصوص حساسيت مفرط، بثورات پوستي، تب، مسموميت خوني و غيرطبيعي بودن نتايج آزمون‌هاي عملكرد كبدي قرار دارند.
مصرف دارو در صورت بروز موارد زير بايد قطع شود
علائم مسموميت يا حساسيت مفرط، اختلالات خوني همراه با گلودرد، رنگ‌پريدگي، تب، يرقان، پورپورا يا ضعف، كريستالوري همراه با كوليك كليوي، هماچوري، كاهش ترشح ادرار، وجود پروتئين در ادرار، انسداد ادراري، سنگ كليه، افزايش BUN، آنوري يا اسهال شديد كه نشانگر كوليت سودوممبران است. در صورت بروز علائم كم خوني مگالوبلاستيك، بايد مصرف دارو قطع شود و اسيد فولينيك براي رهايي مغز استخوان از اين عارضه مصرف شود.
مسموميت و درمان
تظاهرات باليني: افسردگي، اغتشاش شعور، سردرد، تهوع، استفراغ، اسهال، تورم صورت، افزايش خفيف نتايج آزمون عملكرد كبد و كاهش فعاليت مغز استخوان.
درمان: با واداشتن بيمار به استفراغ يا شستشوي معده آغاز مي‌شود، و به دنبال آن، اقدامات حمايتي (تصحيح اسيدوز، مصرف مايعات و يا قليايي كردن ادرار براي افزايش حلاليت و دفع دارو) انجام مي‌گيرد. درمان نارسايي كليوي ممكن است ضروري باشد. در مسموميت شديد خوني، انتقال فرآورده‌هاي خوني به بيمار لازم است. براي رهايي مغز استخوان از عوارض خوني دارو، تجويز اسيدفولينيك ضروري است. كارآيي همودياليز در خارج كردن دارو از بدن محدود است.
هشدار: فرم تزريقي نبايد به‌ صورت عضلاني (IM) تزريق شود.
تداخل دارويي:
تداخل دارويي
كوتريموكسازول ممكن است متابوليسم كبدي داروهاي خوراكي ضد انعقاد را مهار سازد و موجب جابه‌جايي آنها از محل‌هاي اتصالشان و افزايش اثرات ضد انعقاد شود.
مصرف همزمان با اسيد پارا آمينوبنزوئيك (PABA)، اثرات اين سولفوناميد را خنثي مي‌سازد.
مصرف همزمان با داروهاي خوراكي پايين‌آورنده قند خون (سولفونيل اوره‌ها)، اثرات كاهنده قند خون اين داروها را با جابه‌جا كردن آنها از محل‌هاي اتصال به پروتئين، افزايش مي‌دهد.
مصرف همزمان با داروهاي اسيدي‌كننده ادرار (كلرور آمونيم يا اسيد آسكوربيك)، pH ادرار و حلاليت سولفوناميد را كاهش مي‌دهد و موجب افزايش خطر كريستالوري مي‌شود.
مصرف همزمان با سيكلوسپورين ريسك سميت كليوي را زياد مي‌كند.
سطح ديگوكسين ممكن است با مصرف همزمان كوتريموكسازول افزايش يابد.
ايندومتاسين ممكن است سطح كوتريموكسازول (جزء سولفامتوكسازول) را افزايش دهد.
سطح متوتركسات ممكن است افزايش يابد.
متابوليسم فني‌توئين ممكن است كاهش يابد.
در صورت مصرف همزمان پيريمتامين با دوز بيش از mg 25 در هفته، ممكن است آنمي مگالوبلاستيك بروز نمايد.
كوتريموكسازول ممكن است باعث كاهش اثر ضد افسردگي‌هاي سه حلقه‌اي شود.
مکانيسم اثر:
مکانيسم اثر
ضد باكتري: كوتريموكسازول به طور كلي باكتري‌كش است. اين دارو آنزيم‌هاي مورد نياز در مسير ساخت اسيد فوليك را مهار مي‌كند. سولفامتوكسازول از تشكيل اسيد دي هيدروفوليك از اسيد پاراآمينوبنزوييك (PABA) جلوگيري مي‌كند، در صورتي كه تري‌متوپريم آنزيم دي‌هيدروفولات ردوكتاز را مهار مي‌سازد. سولفامتوكسازول و تري‌متوپريم، هر دو باعث مهار ساخت اسيد فوليك مي‌شوند و از ساخت سلولي اسيدهاي نوكلئيك اساسي در باكتري جلوگيري مي‌كنند.
كوتريموكسازول بر اشريشياكلي، كلبسيلا، انتروباكتر، پروتئوس ميرابيليس، هموفيلوس آنفلوانزا، استرپتوكوكوس پنومونيه، استافيلوكوكوس اورئوس، آسينتوباكتر، سالمونلا، شيگلا و پنوموسيستيس كاريني مؤثر است.

جدول 1- مقدار مصرف كوتريموكسازول در موارد نارسايي كليوي

New Page 2

كليرانس كراتينين

(ml/min/1.73m2)

مقدار مصرف در بزرگسالان

بيش از 30

 

30-15

 

كمتر از 15

مقدار مصرف معمول بزرگسالان

 

نصف مقدار مصرف معمول بزرگسالان

 

مصرف دارو توصيه نمي‌شود.

كليرانس كراتينين

(ml/min/1.73m2)

مقدار مصرف در كودكان

بيش از 30

 

30-20

 

كمتر از 20

 

مقدار مصرف معمول كودكان

 

نصف مقدار مصرف معمول كودكان

 

مصرف دارو منع شده است.

فارماكوكينتيك:
فارماكوكينتيك
جذب: از دستگاه گوارش به خوبي جذب و حداكثر غلظت سرمي اين دارو طي 4-1 ساعت حاصل مي‌شود.
پخش: به طور گسترده در داخل بافت‌ها و مايعات بدن، مانند مايع گوش مياني، مايع پروستات، صفرا، مايع زلاليه و مايع مغزي - نخاعي (CSF)، انتشار مي‌يابد. حدود 44 درصد تري‌متوپريم و حدود 70 درصد سولفامتوكسازول به پروتئين پيوند مي‌يابد. از جفت عبور مي‌كند.
متابوليسم: در كبد متابوليزه مي‌شود.
دفع: هر دو جزء كوتريموكسازول عمدتاً از طريق فيلتراسيون گلومرولي و ترشح لوله‌اي، در ادرار دفع مي‌شوند. مقداري از دارو در شير مادر ترشح مي‌شود. نيمه عمر پلاسمايي تري‌متوپريم در بيماران داراي كليه سالم حدود 11-8 ساعت و در موارد نارسايي شديد كليوي تا 26 ساعت است. نيمه عمر پلاسمايي سولفامتوكسازول به طور معمول 13-10 ساعت و در موارد نارسايي شديد كليه 40-30 ساعت است. با همودياليز مي‌توان مقداري از كوتريموكسازول را از بدن خارج كرد.
اشكال دارويي:
اشكال دارويي:
Tablet: Sulfamethoxazole 100mg + Trimethoprim 20mg, Sulfamethoxazole 400mg + Trimethoprim 80mg, Sulfamethoxazole 800mg + Trimethoprim 160mg
Suspension: (Sulfamethoxazole 200mg + Trimethoprim 40mg) /5ml
Injection, Solution: (Sulfamethoxazole 400mg+Trimethoprim 80mg) /5ml
اطلاعات دیگر:
طبقه‌بندي فارماكولوژيك: سولفوناميد و آنتاگونيست فولات.
طبقه‌بندي درماني: آنتي‌بيوتيك.
طبقه‌بندي مصرف در بارداري: رده C (در زمان ترم رده D)
نام‌هاي تجاري: Septrin
ملاحظات اختصاصي
علاوه بر ملاحظات مربوط به تمامي سولفوناميدها، رعايت موارد زير توصيه مي‌شود:
كوتريموكسازول به طور مؤثري در درمان پروستاتيت مزمن باكتريايي و به عنوان داروي پيشگيري‌كننده در موارد عود عفونت مجاري ادراري در زنان و اسهال ناشي از مسافرت به كار رفته است.
نبايد دارو را با داروهاي ديگر مخلوط كرد. محلول تهيه شده نبايد به صورت انفوزيون سريع يا به صورت سرشار تزريق گردد، بلكه به طور آهسته، طي 90-60 دقيقه انفوزيون شود. محل‌هاي انفوزيون بايد هر 72-48 ساعت تغيير يابد.
انفوزيون وريدي، هر 5 ميلي‌ليتر از فرم تزريقي بايد با ml 125 از سرم DW 5% رقيق شود. محلول را نبايد در يخچال نگه داشت. اين محلول بايد حداكثر طي 6 ساعت مصرف شود. براي بيماراني كه محدوديت دريافت مايعات دارند، هر ml 5 را مي‌توان را ml 75 دكستروز رقيق نموده و حداكثر طي 2 ساعت مصرف نمود.
قبل از مصرف، محلول تهيه شده بايد از نظر وجود رسوب، به دقت بررسي شود. محلول‌هاي حاوي رسوب نبايد مصرف شود.
محل تزريق وريدي بايد از نظر علائم فلبيت يا انفيلتراسيون بررسي گردد.
سوسپانسيون خوراكي را قبل از مصرف بايد تكان داد.
تست‌هاي عملكرد كبدي و كليوي بايد بررسي شود.
مصرف در سالمندان: در بيماران سالخورده، به دليل كاهش عملكرد كليه، نيمه عمر دارو ممكن است طولاني شود. در اين بيماران خطر بروز عوارض جانبي نيز افزايش مي‌يابد.
مصرف در شيردهي: مصرف كوتريموكسازول در دوران شيردهي توصيه نمي‌شود.
اثر بر آزمايشهاي تشخيصي
كوتريموكسازول در نتايج آزمون‌هاي اندازه‌گيري گلوكز ادرار توسط سولفات مس (آزمون بنديكت يا Clinitest) مداخله مي‌كند.
اين دارو ممكن است نتايج آزمون عملكرد كبدي را افزايش دهد و تعداد گلبول‌هاي قرمز، پلاكت‌ها يا گلبول‌هاي سفيد را كاهش دهد.